Skulder impingement — klemming i skulderen som begrenser bevegelse

Hva skjer i skulderen ved impingement?

Når du løfter armen over hodet, stikker det, for eksempel når du strekker deg etter noe i skapet eller tar på deg jakken. Subakromial impingement, eller skulder-klemming, er en av de vanligste årsakene til skuldersmerter hos voksne.

Under skuldertaket (akromion) ligger det et trangt rom. Her passerer rotatorcuffens sener, særlig supraspinatussenen, sammen med en væskefylt bursa som fungerer som støtdemper. Ved impingement klemmes disse strukturene mot undersiden av akromion når du løfter armen (Lewis, 2016). Over tid kan gjentatt klemming irritere senen og bursaen, og gi betennelsesreaksjon og hevelse som forverrer problemet ytterligere.

Det bør nevnes at begrepet «impingement» er omdiskutert i fagmiljøet. Mange spesialister foretrekker nå «subakromialt smertesyndrom», ettersom smerteopplevelsen er mer sammensatt enn ren mekanisk klemming, slik Diercks et al. (2014) viser. Seneforandringer, muskulær dysfunksjon og sentralnervøs sensitisering kan alle bidra. Uavhengig av terminologi er symptomene og behandlingstilnærmingen i praksis den samme.

Symptomer du bør kjenne igjen

Den typiske presentasjonen er ganske gjenkjennelig:

• Smertefull bue: smerte mellom cirka 60 og 120 graders armløft (painful arc), mens det kan være mindre vondt helt oppe og helt nede
• Nattesmerter: spesielt når du ligger på den vonde skulderen, fordi kroppsvekten komprimerer det subakromiale rommet
• Smerter ved hånden bak ryggen: å rekke bak for å feste BH eller ta lommeboken fra baklommen provoserer
• Gradvis debut: plagene utvikler seg over uker til måneder, sjelden akutt (med mindre det har vært et fall eller en konkret hendelse)
• Svakhetsfølelse: vansker med å holde armen stabilt over hodet, for eksempel ved maling av tak eller svømming

Hva forårsaker skulder-klemming?

Flere faktorer kan bidra til at det subakromiale rommet blir for trangt:

Repetitivt overhead-arbeid. Malere, elektrikere, svømmere og håndball- og volleyballspillere utsetter skulderen for gjentatte belastninger over hodehøyde. Senestrukturer tilpasser seg belastning, men trenger tid, øker du aktivitetsnivået for raskt, kan senene bli overbelastet.

Svak rotatorcuff. Rotatorcuffen har som oppgave å holde humerushodet sentrert i leddskålen. Når disse musklene er svake, glir hodet noe oppover ved armløft, og plassen under akromion reduseres (Steuri et al., 2017).

Rundede skuldre og stiv brystrygg. Langvarig kontorarbeid med fremoverbøyd holdning fører til at skulderbladet tipper fremover. Akromion peker da nedover, og det subakromiale rommet innsnevres. En stiv thorakalcolumna forverrer dette, fordi skulderen kompenserer med mer bevegelse i selve skulderleddet. Mange opplever at nakke- og skuldersmerter henger sammen nettopp av denne grunn.

Aldersrelaterte forandringer. Etter 40-årsalderen er degenerative seneforandringer i rotatorcuffen vanlige, også hos personer uten symptomer. Beinpåleiring på undersiden av akromion kan ytterligere innsnevre plassen.

Hvordan stilles diagnosen?

Diagnosen er i hovedsak klinisk. Jeg bruker en kombinasjon av tester:

• Neers test: passiv fleksjon av armen med stabilisert skulderblad. Positiv dersom det reproduserer kjent smerte.
• Hawkins-Kennedy-test: innadrotasjon av skulderen i 90 graders fleksjon. Klemmer strukturene under akromion.
• Empty can test: tester supraspinatusstyrke med armene i en bestemt posisjon. Svakhet eller smerte kan tyde på senepatologi.

Bildediagnostikk er sjelden nødvendig i første omgang. Ultralyd eller MR kan bli aktuelt dersom plagene ikke bedres etter 6–8 uker med konservativ behandling, eller dersom det er mistanke om ruptur i rotatorcuffen (Kuhn, 2009).

Behandling

Effektiv behandling tar for seg hele bevegelseskjeden, ikke det smertefulle området alene. En systematisk oversikt av Steuri et al. (2017) fant at treningsbasert rehabilitering gir sammenlignbare resultater med kirurgi (subakromial dekompresjon) ved 1 års oppfølging, med færre komplikasjoner.

Behandlingstilnærmingen jeg bruker på klinikken kombinerer:

• Thorakal mobilisering: å gjenopprette bevegelighet i brystryggen gjør at skulderbladet posisjonerer seg bedre, og avlaster det subakromiale rommet
• Skulderledds-mobilisering: forsiktig gjenopprettelse av normalt leddspill i glenohumeralleddet
• Bløtvevsbehandling: triggerpunktbehandling og myofascielt arbeid i rotatorcuff, m. trapezius og m. pectoralis minor
• Skapulær stabiliseringstrening: øvelser som roing, serratus-punch og lavt løft styrker musklene som kontrollerer skulderbladet
• Rotatorcuff-styrking: progressiv belastning med strikk eller manualer i utadrotasjon og innadrotasjon

Hvor lang tid tar det å bli bedre?

Mange opplever tydelig bedring i løpet av 6–12 uker med regelmessig behandling og daglige øvelser. Diercks et al. (2014) konkluderte med at konservativ behandling bør være førstevalg, og at mange pasienter ikke trenger kirurgisk dekompresjon. Full restitusjon kan ta 3–6 måneder, avhengig av hvor lenge plagene har vart og aktivitetsnivå.

Egeninnsats er viktig. Behandling på klinikken gir smertelindring og bedre bevegelighet, men det er øvelsene hjemme som bygger varig styrke og forebygger tilbakefall.

Røde flagg, når bør du reagere raskt?

De fleste skulderplager er ufarlige, men noen situasjoner krever rask vurdering:

• Plutselig kraftløshet: dersom du etter et fall eller en skade plutselig ikke klarer å løfte armen, kan det foreligge en akutt rotatorcuff-ruptur. Oppsøk lege.
• Betydelig hevelse og varme kombinert med feber, kan tyde på infeksjon i skulderleddet. Kontakt legevakt.
• Smerter som ikke er bevegelsesrelaterte: konstant hvilesmerte som ikke påvirkes av stilling kan ha andre årsaker og bør undersøkes av lege.

Har du skuldersmerter som begrenser hverdagen din? Bestill time for en grundig skulderundersøkelse, så finner jeg ut hva som kan gjøres.